未如實告知健康狀況的理賠爭議實例解析

1. 未如實告知健康狀況之基本概念

投保時誠實告知的法律依據

在台灣，投保人於申請保險時，依法有「誠實告知」的義務。根據《保險法》第64條規定，投保人對於保險公司提出的詢問，必須據實完整回答，特別是與健康狀況、既往病史、慢性疾病及家族病史相關的問題。這項規定主要是為了讓保險公司能正確評估風險，決定是否承保以及訂定合理的保費。

誠信原則的重要性

保險契約是一種信賴關係極高的合約，雙方都必須遵循「誠信原則」。投保人應如實揭露個人的健康資訊，不可有任何隱瞞或虛偽陳述。若未依規定誠實告知，將可能影響日後理賠權益。例如，有些民眾擔心揭露疾病會被拒保或增加保費，因此選擇隱瞞部分事實，這種做法雖然一時看似有利，但卻埋下理賠爭議的隱患。

未如實告知健康狀況可能產生的後果

情境	可能後果
投保時故意隱瞞重大疾病	理賠時遭到拒賠，甚至契約解除
漏報過去手術或住院紀錄	給付金額減少或案件延遲審核
未告知現有慢性病（如糖尿病、高血壓）	被認定違反誠信義務，喪失保障資格

小提醒：善用醫療文件輔助說明

如果不確定哪些健康資訊需要申報，可以主動提供最近的健檢報告或就醫記錄給業務員或保險公司參考。如此一來，即使日後發生理賠爭議，也能證明自己已盡到誠實告知的責任。

2. 台灣常見理賠爭議情境介紹

在台灣，許多保戶購買壽險、醫療險或重大疾病保險時，因為各種原因未如實告知自己的健康狀況，導致後續發生理賠糾紛。這些爭議不僅讓保戶覺得權益受損，也讓保險公司面臨信任危機。以下將介紹幾種台灣常見的健告未實理賠糾紛情境，並舉出台灣在地的實際案例，幫助大家更有共鳴與警覺。

健告遺漏：小病沒說，理賠卻卡關

許多民眾認為「小病無傷大雅」，像是高血壓、糖尿病、慢性胃炎等，只要當下身體沒有明顯不適，就選擇在健康告知書上勾選「否」。但實際上，這些慢性疾病都屬於應主動揭露的事項。一旦日後因為相關疾病住院或申請理賠時，保險公司調閱病歷發現過去就有診治記錄，很可能以「未如實告知」為由拒絕給付。

類型	健告內容	常見爭議原因	在地案例
慢性病未申報	高血壓、糖尿病等	認為症狀輕微不需申報	台北市王先生投保時未告知已服用降壓藥，後因中風申請理賠被拒
過往手術或住院未揭露	10年內重大手術或住院史	忘記或認為與本次疾病無關	新竹林小姐因五年前開刀未申報，乳癌理賠遭調查延誤
精神疾病未提及	憂鬱症、焦慮症等精神疾患	怕影響核保結果而隱瞞	台南張先生投保壽險時未填寫已接受心理治療，被查出後理賠失敗
藥物長期使用未申報	長期服用特定處方藥物	自認非重大疾病忽略通報義務	高雄陳阿姨長期服安眠藥，心臟病理賠遭追溯拒絕給付

家族病史：忽略親屬疾病紀錄也可能成爭議點

台灣不少保單會詢問父母、兄弟姊妹有無罹患特定遺傳性疾病。部分民眾對於家族成員健康狀況不了解，或認為僅限直系親屬，不小心就遺漏填寫。實際上，只要是表單詢問範圍，都必須如實回答。

實例分享：

桃園李先生投保癌症險時，家族健告欄位勾選「否」。但事後查證其親哥哥曾罹患大腸癌且治療多年。李先生罹癌申請理賠時，因被認定健告有誤，被要求補件甚至面臨退保。

門診紀錄與自行判斷：健檢異常數據也需揭露嗎？

不少人誤以為只要沒有正式診斷，就不用填寫。不過現今台灣醫療資訊系統發達，若近年來有健檢異常數據（例如肝功能偏高、腎功能異常），即使未確診也建議主動揭露，以免後續產生糾紛。

簡易提醒：哪些訊息一定要如實健告？

需誠實揭露項目	說明
三年內是否住院、開刀、大型檢查（如MRI）	不論是否與此次投保疾病直接相關皆需填寫
慢性疾病及長期服藥	包含高血壓、糖尿病、氣喘等
家族重要遺傳疾病史	如家族成員有癌症、心臟病等

上述這些爭議情境，在台灣社會其實相當普遍。每當發生相關糾紛時，不僅造成理賠程序延宕，也影響保戶自身權益。因此投保前詳閱問卷內容並如實申報，是避免日後麻煩最重要的一步。

3. 保險公司核保與理賠流程解析

保險公司如何審查要保人的健康資訊

在台灣，投保壽險、醫療險或重大疾病險時，保險公司會要求要保人填寫「要保書」及「健康告知書」。這些文件上會列出多項健康相關問題，例如過去是否有住院、手術、慢性病或定期服藥等。保險公司依據這些資訊來評估風險，決定是否承保、調整保費、加註特別條款或拒保。

健康資訊審查流程

步驟	說明
1. 要保人填寫健康告知書	誠實揭露個人及家族病史、目前健康狀況
2. 保險公司初步審查	評估健康告知內容，有疑慮時可能要求補件或體檢報告
3. 醫務審查	由專業醫務人員進一步審閱必要的醫療資料
4. 風險評估與核准結果	決定承保方式：標準承保、加費承保、加註除外責任或拒絕承保

理賠時如何再次審查健康資訊

當被保險人申請理賠時，尤其是發生重大傷病或高額理賠案件時，保險公司會再次檢視被保險人在投保時所提供的健康資訊。若有發現與原始申告不符，例如在投保前就已罹患某疾病卻未如實告知，將啟動「調查程序」。此時可能會向醫療機構調閱病歷紀錄，甚至詢問診治醫師以確認事實。

未如實告知的處理措施

情境類型	處理方式	可能後果
非惡意遺漏且無影響核保結果	通常仍照常理賠，不追究契約效力	正常給付理賠金額
故意未告知重要疾病史或重大病症	依據《保險法》第64條，公司可解除契約並拒絕理賠；已給付者可追回金額	契約失效、無法取得理賠金，甚至需歸還已領金額
部分遺漏但影響風險評估（非惡意）	可能按比例減少理賠金額或僅對部分保障範圍給付	理賠金減少或部分保障失效

小提醒：

根據台灣《保險法》規定，只要要保人在投保時有任何關於健康狀況的重要事實沒有誠實揭露，且該事實足以影響承保決策，日後發生爭議時，保險公司就有權依法律主張解除契約或拒絕給付。因此，建議民眾在投保時務必詳細填寫健康告知書，以保障自身權益。

4. 實例剖析：未如實告知的裁判案例

真實案例一：慢性病未申報，保險公司拒賠

某位投保人在投保健康險時，未主動告知自己有高血壓與糖尿病史。之後因心臟疾病住院並申請理賠，保險公司調閱醫療紀錄發現其既往病史，認為投保人違反「重要事項告知義務」，據此拒絕理賠。案件最終進入法院審理。

判決結果與理由

情境	法院見解	最終結果
投保人明知自身病史但未告知	屬於重大告知義務違反，保險公司可解除契約且不需理賠	保險公司勝訴，拒賠成立

法院認為，高血壓及糖尿病屬於「應告知」之重大健康資訊，故投保人未據實申報即構成違約。

真實案例二：不知自身疾病，被判部分理賠

另一案例中，投保人於體檢時並無異狀，但後續三個月內被診斷出惡性腫瘤。保險公司以「未如實告知」為由拒賠。投保人則主張自己投保時確實不知情，雙方協議未果進入司法程序。

判決結果與理由

情境	法院見解	最終結果
投保時無自覺症狀或診斷證明	無證據證明投保人明知己病，無故意隱瞞事實之意圖	判決須給付部分理賠金額

法院認定，只要無證據顯示投保人明知已患重大疾病，即不能全然否定其理賠權益。

真實案例三：輕微病史遺漏，經調解獲得和解金

有位被保險人在填寫健康告知書時，漏填了過去感冒住院紀錄。日後申請重大疾病理賠時遭質疑「未如實告知」。經過金融消費評議中心介入協調後，雙方達成和解。

調解重點摘要表格：

爭議點	評議中心意見	處理方式
過去感冒住院是否屬重大影響因素？	非屬足以影響核保決定之重要事項，但仍屬應填寫內容之一。	雙方協議給付部分理賠金作為和解。

透過第三方調解，可平衡保障消費者權益及維護契約誠信原則。

5. 預防與因應建議

誠實申告的重要性

在投保時，誠實填寫健康狀況是最基本且關鍵的原則。許多理賠爭議都是因為被保險人未如實告知過去病史、慢性疾病或重大手術紀錄所引發。保險公司會依據這些資料進行風險評估，若事後發現有隱瞞或錯誤陳述，可能導致拒賠甚至解約。因此，為了保障自身權益，務必做到以下事項：

投保事項	實務建議
健康問卷填寫	依照醫院診斷、檢查報告據實填寫，不要自行判斷「沒什麼大礙」就略過
過去病史揭露	包含住院、開刀、特殊治療，即使已痊癒也需說明
定期回診紀錄	如果有長期服藥或追蹤，必須一併申報
親屬病史詢問	如問及家族遺傳疾病，同樣需詳實作答

遇到理賠爭議時的自我保護建議

即使已經盡力如實申報，但仍有可能因認知差異或文件不全而產生理賠糾紛。此時，可以採取下列步驟協助自我保護：

1. 保存完整投保與就醫文件

包括健康聲明書、醫院診斷證明、檢查報告等，有助於後續釐清事實。

2. 主動與保險公司溝通協調

遇到爭議時，先向業務員或客服單位詢問具體理由，並索取相關書面說明。

3. 向金管會保戶申訴專線反映

若雙方無法達成共識，可利用金融消費評議中心（0800-789-885）進行申訴，尋求第三方協助。

常見申訴流程一覽表

步驟	內容說明
蒐集資料	準備投保相關文件、醫療證明等憑證
聯繫客服/業務員	詢問原因並取得書面答覆
申訴金融機構客服中心	提交申訴書及相關資料，等待處理結果
送金融消費評議中心調處	如前述溝通未果，可進一步尋求調解服務，維護自身權益

只要做到誠信告知並善用正當管道維權，就能大幅降低理賠糾紛風險，也讓自己的保障更完整、更安心。