1. 何謂投保前既有疾病
在台灣購買保險時，「投保前既有疾病」是一個經常被提及的重要名詞。所謂「投保前既有疾病」，就是指在申請保險之前，您本身已經罹患或曾經罹患的疾病、症狀或健康異常狀況。這些狀況不管是已經治療完成、還在治療中，甚至是已知但未就醫，只要存在於投保前，都會被歸類為「既有疾病」。這個定義對理賠判斷影響很大，因為保險公司會根據您的健康狀況來評估是否承保、加費、除外責任等。
常見的投保前既有疾病類型
以下列出幾種在台灣最常見，被視為「投保前既有疾病」的類型與簡單說明：
| 疾病類型 | 定義說明 |
|---|---|
| 慢性病 | 如高血壓、糖尿病、心臟病等長期需控制或持續治療的疾病 |
| 重大手術史 | 過去曾接受重大器官移植、腫瘤切除等手術者 |
| 癌症 | 任何部位曾被診斷出惡性腫瘤或癌細胞增生 |
| 精神疾病 | 如憂鬱症、躁鬱症等精神科診斷且需治療之疾病 |
| 先天性疾病 | 出生時即存在，如先天性心臟病等，不論是否已治癒 |
| 其他慢性狀況 | 如氣喘、慢性肝炎、腎功能不全等長期需追蹤之健康問題 |
保險公司如何認定「既有疾病」？
通常，保險公司會根據您在健康告知書上的填寫內容，以及過去就醫紀錄來判斷是否屬於「投保前既有疾病」。舉例來說，如果您兩年前因高血壓就醫，即使現在血壓控制良好，仍然會被視為具有「高血壓病史」。因此，在申請保單時誠實揭露自己的健康狀況，是避免日後理賠糾紛的重要關鍵。
2. 申請保險時的健康告知義務
什麼是健康告知義務？
在台灣，當你要投保壽險、醫療險、重大疾病險等保險商品時，保險公司通常會要求你填寫「健康告知書」。這份文件會詢問你過去是否有重大疾病、慢性病、住院手術紀錄，以及家族病史等。如果你目前正接受治療或服藥，也必須如實申報。健康告知義務就是指，你有責任將自己真實的健康狀況和過往病史據實告訴保險公司。
為什麼要誠實告知？
誠實告知是保險契約成立的重要基礎。因為保險公司會依據你的健康狀況來評估風險，決定是否承保、加費或做特別條件限制。如果沒有誠實告知，一旦未來發生理賠時被發現有「未告知」或「故意隱瞞」的情形，可能會影響理賠權益。
常見健康告知項目一覽表
| 告知項目 | 說明 |
|---|---|
| 過往重大疾病紀錄 | 如癌症、心臟病、中風等 |
| 近期就醫或住院紀錄 | 最近幾年內有無長期住院或手術 |
| 慢性病狀況 | 高血壓、糖尿病、氣喘等需長期治療之疾病 |
| 服用藥物情形 | 是否正在服用處方藥物及原因 |
| 家族遺傳病史 | 父母兄弟姐妹是否有遺傳性疾病史 |
違反健康告知義務的後果有哪些？
如果在投保時沒有據實申報，未來發生理賠時保險公司查出你「未誠實告知」，可能出現以下問題：
| 違反情形 | 可能結果 |
|---|---|
| 故意隱瞞重大疾病史 | 保單失效、不予理賠、甚至解除契約並不退還已繳保費 |
| 輕微漏報（非惡意） | 可能部分給付、減少理賠金額，視情節而定 |
| 經證明與事故無直接關聯 | 可酌情給付，但仍須看具體個案審核結果 |
法律依據簡述
根據《保險法》第64條規定，若被保險人對重要事項未照事實告知，且該事項足以影響保險契約成立與否，保險公司可以主張契約無效或拒絕理賠。因此，務必詳實填寫健康相關資料，以保障自身權益。
3. 保險公司如何認定既有疾病
保險公司審查既有疾病的方法
在台灣，保險公司對於「投保前既有疾病」的審查十分謹慎。當您申請保險時，保險公司會要求您填寫健康告知書，並依據您所提供的健康狀況及過往病史來評估風險。若有相關醫療紀錄或曾經罹患慢性疾病，保險公司會進一步詢問、調閱相關資料，以判斷此疾病是否屬於投保前已存在。
常見審查方式包括：
| 方法 | 說明 |
|---|---|
| 健康告知書 | 投保人需誠實填寫個人及家族病史、現有健康狀況。 |
| 體檢報告 | 部分商品或高額保障會要求提供醫院體檢報告。 |
| 醫療診斷證明 | 如有重大疾病或特殊病史，需附上醫師開立之診斷證明書。 |
| 病歷調閱 | 保險公司可向醫療機構調閱過去就診及治療紀錄。 |
需要提供的相關證明文件
為了讓保險公司正確判定您的健康狀況，通常需要下列證明文件：
- 完整的健康告知書
- 近期的體檢報告（如有要求）
- 相關醫療診斷證明書或出院證明書
- 長期慢性病門診紀錄（如糖尿病、高血壓等）
- 藥物處方箋或用藥紀錄（如正在服藥者）
常見核保流程說明
- 投保申請：填寫健康告知書，繳交必要文件。
- 初步審查：保險公司根據所提供資訊初步評估風險。
- 補件通知：如資料不足或有疑問，會要求補交醫療相關文件。
- 醫療資料調閱：視情況主動向醫療院所調閱過去病歷。
- 專業評估：由內部核保醫師進行專業風險評估。
- 核准/加費/除外/拒保：根據結果決定是否承保、加收保費、設定除外責任，或拒絕承保。
核保結果可能如下表：
| 核保結果 | 說明 |
|---|---|
| 標準承保 | 無加費、無除外條款，正常承保。 |
| 加費承保 | 因已有疾病，加收一定比例的保費。 |
| 除外責任承保 | 針對特定疾病不予理賠，但其他項目正常給付。 |
| 拒絕承保 | 因風險過高，不予承作該項保障。 |
透過上述流程與文件審查，保險公司能更精確地評估每位被保人的健康風險，進而做出合適的核保判斷。誠實揭露自己的健康狀況，是獲得保障最重要的一環。
4. 既有疾病對理賠的影響
什麼是「既有疾病」？
「既有疾病」是指在投保之前，保戶已經罹患、正在治療或知道自己有相關症狀的疾病。這包括慢性病（如高血壓、糖尿病）、過去重大手術或長期服藥的狀況。保險公司會在核保時詢問相關健康狀況，並要求誠實告知。
理賠時保險公司怎麼判斷？
當發生理賠申請時，如果和投保前已存在的疾病有關，保險公司會根據以下幾個重點來審查：
| 審查重點 | 說明 |
|---|---|
| 是否誠實告知 | 檢查申請時填寫的健康告知是否如實反映當時健康狀況。 |
| 疾病與理賠事故關聯性 | 確認此次理賠事件（例如住院、手術）是否與既有疾病有直接關聯。 |
| 醫療紀錄查核 | 調閱病歷、就診記錄，評估該病症發生時間及嚴重程度。 |
| 契約條款內容 | 依照保單條款判斷是否屬於除外責任範圍。 |
可能的理賠結果有哪些？
| 情境 | 處理方式 |
|---|---|
| 已誠實告知且契約未除外 | 正常給付，符合理賠資格。 |
| 已誠實告知但契約列為除外責任 | 拒絕理賠與既有疾病直接相關的部分。 |
| 未誠實告知且與事故有關 | 可減額給付，甚至拒賠，嚴重者可能解除契約。 |
| 未誠實告知但與事故無關 | 視個案決定，通常仍會給付，但後續可能重新評估風險。 |
常見問題解析
Q1：如果我有慢性病但沒告知，出事後還能領錢嗎？
A：如果理賠事故和你未告知的慢性病有直接關聯，保險公司很可能拒絕理賠或減額給付。如果兩者無關，有機會獲得理賠，但保險公司仍可追究未如實告知的責任。
Q2：哪些情形會被列為「除外責任」？
A：大多數保單都會將某些特定疾病（如癌症、重大器官移植等）或投保前已存在的慢性病列為除外責任，不在保障範圍內，需詳閱自己的契約條款。
小提醒：投保時誠實揭露最安心！
只要在投保時把自身健康狀況誠實告知，不僅保障自身權益，也避免日後發生理賠糾紛。遇到不確定的健康狀態時，可以主動諮詢業務員或核保人員協助釐清。
5. 預防理賠糾紛的建議
投保前誠實告知健康狀況
許多民眾擔心既有疾病會影響保單承保或理賠，可能選擇隱瞞病史。但保險公司在理賠時會調閱醫療紀錄，一旦發現未如實告知，往往會被拒賠。因此，投保時務必將過去及目前的疾病、症狀、就醫紀錄等如實填寫。
常見需主動告知的健康資訊
| 項目 | 範例說明 |
|---|---|
| 重大疾病 | 癌症、中風、心臟病等 |
| 慢性疾病 | 高血壓、糖尿病、腎臟病等 |
| 過去手術或住院紀錄 | 曾開刀、長期住院治療等 |
| 定期服藥或追蹤治療 | 固定回診領藥者需申報 |
| 近期異常檢查數值 | 健檢發現紅字項目也須主動說明 |
清楚了解「除外責任」與「等待期」條款
保險契約中常有「除外責任」及「等待期」相關條款。若既有疾病被列入除外責任，則該疾病引起的醫療行為無法獲得理賠；若有等待期規定，則需滿足期間要求才生效。建議民眾投保前仔細閱讀相關條款，有疑問可請業務員解釋。
條款比較表
| 條款類型 | 內容簡介 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 除外責任 | 特定疾病或部位不予理賠 | 需確認哪些情況被排除在外 |
| 等待期 | 投保後需等一段時間才能啟動保障 | 如三十天內發生疾病不理賠 |
妥善保存醫療紀錄與文件
平時應養成收集並保存門診、住院、手術等醫療相關證明的習慣。一旦申請理賠時，能迅速提供完整資料，避免因文件不足導致理賠延誤或爭議。
遇到爭議可尋求協助管道
若發生理賠糾紛，可先與保險公司溝通協調，如仍無法解決，可向金融消費評議中心申訴，或尋求專業律師意見以維護自身權益。
重點提醒：
- 投保資料要誠實填寫，不可僥倖隱瞞。
- 購買保單前看清楚保障範圍及限制。
- 留存相關醫療證明，以備不時之需。
- 遇糾紛記得尋找合法協助管道。
只要事前準備充足，如實揭露自身健康狀況，即可大幅降低因既有疾病產生的理賠糾紛，也能確保自己的保障權益。
