事故與投保事實不符導致理賠被拒：查核流程全揭露

事故與投保事實不符的定義與常見情況

在台灣，購買保險時，無論是人身保險還是財產保險，投保人都必須據實填寫相關資料，例如健康狀況、用車用途、職業等。所謂「事故與投保事實不符」，就是指在發生理賠事故時，保險公司發現事故發生的原因、過程或條件，與當初申請保單時所申報的事實不一致，導致理賠申請被拒絕或縮減。這類情況在台灣屢見不鮮，常常讓民眾在需要理賠時才發現問題。

什麼是「事故與投保事實不符」？

簡單來說，就是你申請保單時提供的資料或答覆，和實際狀況有出入。一旦遇到保險事故，若調查發現兩者不一致，保險公司就可能以違反誠信原則或契約內容為由，拒絕給付理賠金。

台灣常見的案例類型

類型	說明	舉例
健康告知不實	投保壽險或醫療險時，未如實告知過去病史、慢性疾病、重大手術等。	A先生三年前曾因心臟病住院，但投保時未申報；日後因心臟病住院申請理賠，被查出過去病史未揭露而遭拒賠。
車險用途填報錯誤	汽車強制險或任意險投保時，用車用途（自用／營業）申報錯誤。	B小姐自用轎車實際上拿來跑外送接單，但只申報為「自用」；出事故申請理賠時，被發現實際為營業行為，遭拒絕理賠。
職業別填寫錯誤	投保意外險時將高風險職業填成一般文職工作。	C先生本身是高空作業工人，但填報成辦公室職員；發生工地意外時被查出不符，理賠被拒。
居住地/地址異動未通報	投保財產險（如住宅火災險）後搬家但未更新地址。	D太太搬家後發生火災損失，但沒通知保險公司新地址，被認定保障範圍外而無法理賠。

為什麼這些情形會影響理賠？

這些資訊會直接影響承保風險評估及核算費率。若因投保事實不符導致風險增加卻未如實告知，不僅違反誠信原則，也可能讓其他守規矩的被保戶權益受損。因此，台灣多數保險公司都設有嚴格的查核流程，一旦發現不符即依法處理，包括縮減給付甚至拒絕理賠。

提醒：

建議大家在填寫投保文件時務必據實申報，如對某些欄位有疑問也可主動諮詢專業人員，以免日後遇到理賠糾紛得不償失。

2. 理賠審查流程簡介

台灣保險公司理賠查核的基本步驟

當保戶發生事故並向保險公司提出理賠申請時，保險公司會依循一套標準化的審查流程來確認事故與投保內容是否相符。這個過程不僅攸關保戶權益，也保障整體風險管理機制。

理賠審查主要流程說明

步驟	流程說明	重點查核事項
1. 受理理賠申請	保戶備齊相關文件，向保險公司提出理賠申請。	文件完整性、資料正確性
2. 初步資料審核	專員檢視申請表及附帶證明文件。	事故是否屬於承保範圍、投保資料比對
3. 進階案件調查	如有疑義，進行深入調查，包括訪談、現場勘查或調閱第三方資料。	事故真實性、投保事實是否一致
4. 內部審核會議	多位專業人員共同討論案件內容與調查結果。	綜合評估各項證據與法規適用性
5. 通知理賠結果	將最終審查結果通知保戶，如同意理賠則辦理給付，不符則說明原因。	說明拒賠理由或給付金額細節

常見的查核重點有哪些？

• 投保時資訊是否屬實：例如健康狀況、車輛狀態等，有無遺漏或虛報。
• 事故經過是否真實：事故時間、地點、過程與警方或醫院紀錄是否吻合。
• 是否屬於除外責任：例如酒駕、自殺或違法行為導致的損失通常不在保障範圍內。
• 有無多重投保：若有多家投保，需確認理賠比例與分擔方式。

小提醒：提供完整正確的資料很重要！

在台灣，許多理賠糾紛都源自「投保事實」與「實際事故」不相符。因此，在填寫投保資料或申請理賠時務必誠實詳實，以避免因事後查核出問題而被拒賠。

3. 保險公司查核重點與核實方法

保險公司常見查核手段

當被保險人申請理賠時，保險公司會根據事故內容及投保資料進行多方面的查核。以下列出幾種最常見的查核方式，協助釐清理賠申請是否與投保事實相符：

查核手段	說明	適用情境
調查醫療資料	向醫院、診所或健保署調閱病歷、診斷書、住院紀錄等醫療文件。	健康險、意外險等涉及身體健康狀況的理賠申請。
現場查訪	派員到事故現場調查，拍照、詢問相關證人或附近居民。	車禍、火災、失竊等財產或意外險事故。
調閱警調紀錄	向警方、消防單位等公部門調閱報案紀錄、筆錄、鑑識報告等。	刑事案件、交通事故或火災等需官方認證的案件。
第三方資料庫比對	利用外部資料庫（例如金融聯徵中心、不良信用紀錄平台）進行交叉比對。	懷疑資料造假或多次重複理賠申請時使用。

查核流程細節說明

1. 調查醫療資料步驟

保險公司會要求被保險人簽署授權書後，向相關醫療機構申請調閱病歷資料。若發現受益人有未如實揭露病史或過去重大疾病，可能會影響理賠資格。

2. 現場查訪執行方式

專責查勘人員會親自到現場進行勘察，包括拍照、丈量損害範圍，以及與目擊者或鄰里訪談，以了解事件真相是否與申請內容相符。

3. 調閱警調紀錄流程

由於許多事故（如交通事故、失竊、火警）都需報案，保險公司會主動調取警方、消防隊的正式紀錄，確認事故發生時間、地點及相關細節，有助於防止虛報或事後補報情形。

4. 第三方資料庫應用範例

有時候，保險公司會運用外部數據平台，如金融聯徵中心等，檢查投保人是否有多次投保同類型商品並頻繁理賠的情況，以辨別是否有道德風險或詐領嫌疑。

4. 常見導致理賠被拒的理由

隱瞞病史或健康狀況不實

許多保戶在投保時，為了能順利投保或降低保費，選擇隱瞞過去的病史，例如慢性疾病、重大手術或已存在的身體狀況。當發生事故後，保險公司進行查核，如果發現投保時提供的健康資料與事實不符，即使事故本身符合理賠條件，也會以「未如實告知」為由拒絕給付。這是壽險、醫療險、重大傷病險常見的爭議點。

常見案例表

案例類型	說明	可能結果
未揭露糖尿病史	投保時未填寫有糖尿病，日後因糖尿病併發症住院申請理賠	保險公司查證後拒賠
忽略心臟病病史	聲稱身體健康，但其實有長期服用心臟藥物紀錄	理賠遭到駁回

車禍責任歸屬矛盾

車禍案件中，如果報案內容與實際事故經過不符，或是雙方責任認定出現矛盾（例如：對外宣稱自己是被撞方，但警方調查結果卻顯示本人有肇事責任），就容易被保險公司質疑。尤其在強制險與第三人責任險中，若責任釐清與申請內容不一致，很可能被拒賠。

常見情境比較表

申請內容	實際調查發現	處理結果
自稱停等紅燈遭追撞	監視器顯示自行闖紅燈肇事	理賠遭否決
表示無酒駕行為	警方檢測出酒精濃度超標	依約拒賠並報警處理

財損金額高報或資料造假陷阱

部分車主或業者在申請車損、住宅火災等財產保險理賠時，有高報損失金額、偽造維修單據或誇大受損範圍的情形。保險公司通常會委託第三方鑑價師或調查員查證，只要發現不實，就屬於詐欺行為，不僅會被拒賠，還可能涉及法律責任。

高報財損常見手法整理表

手法類型	說明範例	風險提醒
虛增維修項目	原本只有前保桿受損，卻連引擎室部件也報修理費用	驗車師一比對即揭穿，高度風險違法行為！
偽造購買憑證/單據作假	自行製作購物發票或從網路下載空白單據填寫金額申請理賠金額過高部分。	調查員查詢來源及比對市價可輕易識破，嚴重可觸法。

總結提醒：如實告知最重要！

在台灣，保險公司普遍都會透過各種方式嚴格查核投保及事故真實情形，只要與事實不符就可能面臨拒賠甚至法律責任。因此建議民眾不論是健康資訊、事故經過還是財損金額，都務必誠實申報，避免因小失大喔！

5. 保戶如何自保與申訴建議

正確填寫投保資料的重要性

在台灣，許多理賠爭議都起於「事故與投保事實不符」。為了避免日後理賠遭拒，保戶應該從一開始就誠實並完整地填寫所有投保資料。無論是健康狀況、職業內容還是過去病史，都不要隱瞞或誤報。若有不清楚之處，務必主動詢問業務員或直接聯絡保險公司客服。

常見需注意的投保資料

項目	說明
健康狀況	如慢性病、住院、手術、重大傷病等都需詳實申報
職業類別	高風險行業（如建築、化學工廠）須特別標註
過去保險紀錄	曾被拒保、解除契約等情形應據實以告
生活習慣	吸菸、飲酒習慣部分商品會影響保費或承保條件

預防措施：保戶自我檢查清單

• 妥善保存所有投保相關文件與通訊紀錄（紙本或電子檔案皆可）
• 每年定期檢視自己的保障內容及個人資料是否需要更新
• 發現錯誤立即聯絡業務員或公司修正，避免留下爭議點
• 理賠時提供完整且真實的事故證明與醫療資料
• 遇特殊情況（如更換工作、健康變化）主動告知保險公司

遇到理賠爭議時怎麼辦？理性申訴與尋求協助流程全攻略

1. 了解拒賠原因：收到拒賠通知時，先確認原因是否為「事故與投保事實不符」，或是其他因素。
2. 蒐集佐證資料：準備好當初的投保文件、醫療證明、事故報告等。
3. 向公司申覆：可先致電客服提出申訴，並書面申請再次審核。
4. 尋求第三方協助：若內部溝通未果，可透過金管會金融消費評議中心、消費者服務中心等單位協助調解。
5. 考慮法律途徑：如仍無法解決，則可委託律師進一步提起訴訟維權。

常用協助單位聯絡資訊（參考）

單位名稱	電話/網站
金融消費評議中心	0800-789885 / 官網連結
消費者服務中心(行政院消保會)	1950 / 官網連結
各大律師公會免費諮詢專線	(依各縣市而異，建議上網查詢)

小提醒：保持冷靜理性，勿輕信偏方或謠言

遇到理賠糾紛時，切勿輕信來路不明的協助管道或交付重要文件給陌生人。建議一定要透過官方認證的機構諮詢，以保障自身權益。